O01: W jaki sposób zapisałaś/eś się do poradni?

A01: Jak oceniasz łatwość zapisania się na wizytę?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A02: Jak oceniasz zaangażowanie pracowników rejestracji?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A03: Jak oceniasz terminowość realizacji wizyty (czy odbyła się w wyznaczonym czasie)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B01: Jak oceniasz zaangażowanie lekarza podczas wizyty w rozwiązanie problemu zdrowotnego?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B02: Jak oceniasz dostęp do badań, które może zlecić lekarz POZ, o ile były konieczne?
(proszę pominąć, jeśli nie dotyczy)

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B03: Jak oceniasz zachęcanie do profilaktyki (programy, szczepienia, badania okresowe, zdrowe nawyki)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C01: Jak oceniasz zrozumiałość informacji o stanie zdrowia, procesie leczenia i zaleceniach?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D03: Jak oceniasz wyposażenie poczekalni (np. oznakowanie, miejsca siedzące)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D02: Jak oceniasz czystość w gabinetach, toaletach i poczekalniach?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

E01: Jak oceniasz respektowanie praw pacjenta, szczególnych uprawnień i potrzeb przez personel medyczny?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

F01: Jakie jest prawdopodobieństwo, że polecisz tę placówkę znajomym lub rodzinie?

1 = Zdecydowanie NIE polecam10 = Zdecydowanie POLECAM

G01: Płeć pacjenta

G02: Wiek pacjenta

U01: Uwagi (opcjonalnie)