O01: W jaki sposób zapisałaś/eś dziecko na wizytę?

A01: Jak oceniasz łatwość zapisania się na wizytę?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A02: Jak oceniasz zaangażowanie pracowników rejestracji?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A03: Jak oceniasz terminowość realizacji wizyty (czy odbyła się w wyznaczonym czasie)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B01: Jak oceniasz zaangażowanie lekarza podczas wizyty w rozwiązanie problemu zdrowotnego dziecka?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B02: Jak oceniasz dostęp do badań, których wykonanie może zlecić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, o ile były one konieczne? (proszę pominąć, jeśli nie dotyczy)

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B03: Jak oceniasz zaangażowanie lekarza lub innego personelu placówki w zachęcenie Cię do skorzystania z programów zdrowotnych, wykonania bilansów okresowych i szczepień ochronnych?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C01: Jak oceniasz zrozumiałość przekazywanych opiekunowi dziecka informacji dotyczących stanu zdrowia, procesu leczenia i zaleceń lekarskich?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C02: Jak oceniasz uwzględnienie przez lekarza i pozostały personel medyczny potrzeb i możliwości percepcji dziecka w procesie komunikacji?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D03: Jak oceniasz wyposażenie poczekalni (np. oznakowanie, miejsca siedzące, dostosowania placówki do potrzeb dziecka)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D02: Jak oceniasz czystość w gabinecie, w łazience, w poczekalni, w kąciku dla małego pacjenta?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

E01: Jak oceniasz respektowanie praw pacjenta, szczególnych uprawnień i potrzeb dziecka przez personel medyczny?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

F01: Jakie jest prawdopodobieństwo, że polecisz tę placówkę znajomym lub rodzinie?

1 = Zdecydowanie NIE polecam10 = Zdecydowanie POLECAM

G01: Płeć pacjenta

G02: Wiek pacjenta

U01: Uwagi (opcjonalnie)