O01: W jaki sposób zapisałaś/eś się do poradni (AOS)?

A01: Jak oceniasz łatwość zapisania się na wizytę (AOS)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A02: Jak oceniasz czas oczekiwania na najbliższy dostępny termin wizyty?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

A03: Jak oceniasz terminowość realizacji wizyty (czy odbyła się o wyznaczonej godzinie)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B01: Jak oceniasz zaangażowanie lekarza specjalisty w rozwiązanie problemu zdrowotnego?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B02: Jak oceniasz dostęp do niezbędnych badań diagnostycznych zlecanych w AOS? (proszę pominąć, jeśli nie dotyczy)

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B03: Jak oceniasz informowanie o dalszym postępowaniu/leczeniu (plan leczenia, kontrola, skierowania)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C01: Jak oceniasz zrozumiałość przekazywanych informacji o stanie zdrowia i zaleceniach?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D03: Jak oceniasz wyposażenie poczekalni (np. oznakowanie, miejsca siedzące)?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D02: Jak oceniasz czystość w gabinetach, toaletach i poczekalniach?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

E01: Jak oceniasz respektowanie przez personel praw pacjenta, szczególnych uprawnień i potrzeb?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

F01: Jakie jest prawdopodobieństwo, że polecisz tę poradnię/placówkę znajomym lub rodzinie?

1 = Zdecydowanie NIE polecam10 = Zdecydowanie POLECAM

G01: Płeć pacjenta

G02: Wiek pacjenta

U01: Uwagi (opcjonalnie)