O01: Aktualne miejsce Pana/Pani pobytu

A00: Jakie cechy najlepiej opisują opiekę w naszej placówce? (można wybrać kilka)

A01: Jak ocenia Pan/Pani sposób zaopiekowania nad Panem/Panią?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B01: Jak ocenia Pan/Pani uwzględnianie przez personel medyczny Pana/Pani zdania w procesie opieki?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B02: Jak ocenia Pan/Pani opiekę/zaangażowanie personelu naszej placówki?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

B03: Jak ocenia Pan/Pani starania personelu w zakresie zmniejszania bólu? (proszę pominąć, jeśli nie dotyczy)

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C01: Jak ocenia Pan/Pani dbałość personelu o Pana/Pani stan zdrowia?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C02: Jak ocenia Pan/Pani warunki pobytu w naszej placówce?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

C03: Jak ocenia Pan/Pani stosowanie przez personel udogodnień (np. wanna do kąpieli, podnośnik)? (proszę pominąć, jeśli nie dotyczy)

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D01: Jak ocenia Pan/Pani wyżywienie w naszej placówce?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D02: Jak ocenia Pan/Pani czystość w naszej placówce?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

D03: Jak ocenia Pan/Pani zorganizowanie czasu wolnego w naszej placówce?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

E01: Jak ocenia Pan/Pani wrażliwość naszego personelu na Pana/Pani indywidualne potrzeby?

1 = Bardzo źle10 = Bardzo dobrze

F01: Czy poleci/ł(a)by Pan/Pani naszą placówkę znajomym lub rodzinie?

1 = Zdecydowanie NIE polecam10 = Zdecydowanie POLECAM

G01: Płeć pacjenta

G02: Wiek pacjenta

U01: Co Pana/Pani zdaniem działa najlepiej w naszej placówce?

U02: Czy jest coś, co moglibyśmy poprawić?